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診断書と証明書等について
お申込みの前に
当クリニック既定の診断書用紙にて診断書をご希望の場合には、診察時に医師に直接お申し出ください。その他に生命保険会社用診断書、証明書、各種公費制度の診断書等、指定の様式があるものについては、あらかじめ指定の用紙をお取り寄せの上、受付事務スタッフへお声かけ頂くか、お電話にてお問い合わせの上お申し込みください。
診断書の作成には出来上がるまでに2週間程度いただいておりますが、休診日、担当医師の出張等により、遅れが生じる場合がございます。
また、診断書の記入内容によって、診察を必要とする場合は、ご受診後の記入となりますので、その旨ご了承ください。
お申込み方法
１．本人及びご家族からのお申込み
- 当クリニック既定の診断書（本人のみ）
・診察室で医師に直接ご依頼ください - 指定の様式がある場合（ご家族も可）
・診察を受ける日の受付時に受付窓口へ指定の用紙を提出する
・郵送で送る（東京腰痛クリニックまで送る前に必ずお電話ください）
東京腰痛クリニック
住所：東京都中央区銀座５－１－１５ 第一御幸ビル ２・３階
03-5537-3885
受付時間 火～土曜 9:00～12:00／14:00～17:00
２．生命保険会社等第三者からのお申込み
- 指定の様式がある場合のみ
・患者様の意思確認ができる同意書もしくは委任状が必要です。同意書・委任状の有効期間は記入日より90日間です
・ご依頼される際には必ずご連絡ください
お支払方法
診断書等のお支払いは基本、作成後にお願いしております。窓口でお受け取りになる場合には受渡時に、郵送でお受け取りになる場合には作成後、振込を確認してから領収書と一緒に郵送させていただきます。
主な診断書・証明書の金額
| 項目 | 料金（税込） |
|---|---|
| 診断書（当クリニックの様式） | 3,300円 |
| 生命保険手術診断書 | 5,500円 |
| 臨床調査個人票（難病）新規 | 5,500円 |
| 臨床調査個人票（難病）更新 | 3,300円 |
| 身体障害等認定診断書 | 7,700円 |
| 通院証明書 | 550円 |
| 就労可能証明書・就労状況証明書 | 3,300円 |
※上記は一例です証明する様式の内容によって料金が異なります。詳しくは受付まで、お問い合わせください
受け取り方法
１）窓口での受け取り
- 本人がお越しになる場合、診察券をご持参ください
- 患者様のご家族様がお越しになる場合、患者様の診察券と保険証、取りに来られるご家族様の身分証をご持参ください。
２）郵送でのお受け取り
- 原則、受付会計窓口でのお渡しとなっております。但し郵送での受け渡しが可能となる場合もございます。郵送での受け取りをご希望の際には、診断書等のお申し込み時にご相談ください。
尚、郵送での受け取りの際には、返信用の封筒のご準備をお願いしております。また、郵送代については、患者様のご負担となります。切手をご準備頂くか、切手代をお支払いいただくかのどちらかとなります。